DOMANDA DI VOTO A DOMICILIO
(Legge n. 22/2006 come modificata da Legge n. 46/2009)

	               All’Ufficio Elettorale
del Comune di CORNATE D'ADDA 

Io sottoscritto__ _____________________________________________________________________________ nato__ a ________________________________________________________ il _________________________ residente nel Comune di ______________________________________________________________________ in via __________________________________________________________________________ n. ________ telefono n. ________________________________________________________________ essendo effetto da: 

[_] 	gravissima infermità, tale che l'allontanamento dall'abitazione in cui dimoro risulti impossibile;
ovvero
[_]	da grave infermità tale da impedire l'allontanamento dall'abitazione a causa della dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali 
D I C H I A R O
la volontà di esprimere il voto per la consultazione elettorale del ____________________ presso l'abitazione sita in via ___________________________________________________________________________ n. ________ del Comune di _____________________________________________________________________________.
Allo scopo allego:
[_]	copia fotostatica della tessera elettorale;
[_]	un certificato medico della competente Autorità Sanitaria Locale attestante l'esistenza delle condizioni di infermità di cui al comma 1 dell'art. 1 della Legge n. 46/2009, con prognosi di 60 giorni decorrenti dalla data di rilascio.
ovvero
[_]	certificato medico della competente Autorità Sanitaria Locale attestante la condizione di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali. 
Resto in attesa di ricevere la prescritta attestazione che da diritto all'esercizio di voto a domicilio.

Data __________________________ 				

______________________________________
       Firma

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